「농업인안전365」미디어 배송 서비스 신청서
■ 신청자 정보
성 명	작성 예시) 홍 길 동	연 락 처 (이메일)	작성 예시) 010-****-**** safety@korea.kr
신청기관명	작성 예시) ** 농업기술센터	관련사업명	작성 예시) 농업인 농약안전관리 시범사업 등
신청 목적	작성 예시) 시범사업 대상 오이 작목반 농업인 대상 안전교육·홍보 활용 작성 예시) 지자체 **행사 농작업 안전 홍보 부스 운영 등
배송희망지 주소 (우편번호)	작성 예시) 전북특별자치도 전주시 덕진구 농생명로 310 (우편번호 54875)

■ 서비스 안내

■ 신청 간행물
순번	구분	간행물 제목	요청 수량
1	작성 예시) 발간책자	작성 예시) 응급처치 가이드(교육용)	작성 예시) 50부
2	작성 예시) 리플릿	작성 예시) 농업기계 안전이용 가이드	작성 예시) 30부
3	작성 예시) 포스터/OPS	작성 예시) 농약방제복	작성 예시) 100부
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■ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 및 서비스신청

□ 개인정보 수집ㆍ이용 목적

◦ 신청 간행물 재고 수량, 공문접수 등 안내	◦ 신청 간행물 발송 및 수령 확인

□ 수집하는 개인정보 항목

◦ 개인 성명, 배송희망지 주소, 전화번호(사무실, 휴대폰), 전자우편 주소

□ 개인정보 보유ㆍ이용 기간: 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보 이용 목적이 종료되는 시점까지

⬛ 개인정보 수집․이용에 관한 동의 여부 : 동의함 ☐ (체크 필수)

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(신청자)                (서명 혹은 인)